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关于开展规范基本医疗保险一次性医用耗材工作方案

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发布时间:2018-01-02           
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  为进一步规范全区医保医用耗材管理,遏制浪费、保障参保人的基本医疗权益,根据《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付意见的通知》(劳部发〔1999〕22号)和《关于自治区基本医疗保险诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录和基本医疗保险一次性医用耗材支付目录实施方案的通知》(宁劳社发〔2006〕146号)精神,特制定本方案。 

  一、总体目标 

  全面推进基本医疗保险惠民政策,以提高参保人保障水平、规范医疗服务行为、夯实工作基础为核心,按照临床诊疗必须、兼顾基金承受能力的工作思路,采取专家咨询论证、数据分析等方式,进一步规范各类耗材名称及内涵、确定医保限定支付适用范围。形成科学合理,方便管理的长效工作机制,进一步探索完善医用耗材监督管理制度,有效遏制浪费,维护参保群众合法权益。 

  二、基本原则 

  (一)坚持临床诊疗必须、保障基本医疗服务需求的原则。 

  (二)坚持与我区医疗保险基金的承受能力相适应原则。 

  (三)坚持专家咨询论证、医疗保险选择医疗服务(医用耗材)的原则。 

  (四)坚持医用耗材纳入与医学科学技术发展相适宜的原则。 

  三、有关要求 

  医疗保险一次性医用耗材支付范围采取准入法,未纳入基本医疗保险支付范围的一次性医用耗材,医疗保险基金不予支付。 

  (一)规范数据来源一是通过信息管理系统提取的近三年我区医疗机构使用的一次性医用耗材。二是采取专项调研的方式从医疗机构获取的一次性医用耗材信息。 

  (二)纳入范围:临床诊疗必须,且为自治区物价部门允许另外单独收取费用的一次性医用耗材。 

  (三)不予纳入的范围:一是自治区物价部门规定不可单独收取费用的一次性医用耗材。二是非临床诊疗必需、临床应用效果不确定的各类耗材。三是非疾病治疗类医用耗材,劳社部发〔1999〕22号文件规定不得纳入医疗保险支付范围的各类医用耗材。 

  (四)规范方式:一是耗材名称规范,二是耗材内涵规范,三是医保支付使用范围规范。 

  (五)规范的范围:本次一次性医用耗材规范的范围主要包括心脑血管介入治疗类耗材、腹腔镜下使用耗材、骨科用耗材、眼科耗材、一次性刀具耗材、易耗类耗材、检验类耗材七大类耗材。为体现临床诊疗技术的进步和发展的需要,今后将根据临床诊疗的实际需要适时进行规范和调整。 

  四、工作步骤 

  2017年11月下旬启动本次规范调整工作,具体工作分为基础准备、咨询论证和发布实施3个阶段 

  (一)基础准备阶段(12月上旬):向厅领导汇报并请示开展规范我区基本医疗保险一次性医用耗材工作。成立我区“医保两项目录”规范工作协调小组。拟定工作方案,征求相关部门意见建议并修改完善,报厅党组审定。现场调研并对收集整理的数据进行分析、归纳和整理,初步形成可供调整规范的一次性医用耗材目录。 

  (二)咨询论证阶段(12月至2018年1月):根据数据分析结果,并按照工作方案的有关要求和规定,在综合考虑涉及医用耗材的所占金额、使用数量等数据指标的基础上,按照涉及病种进行分类,邀请区内公道正派、同行认可、业务精湛的相关领域专家分组对涉及耗材项目内涵、适用范围、使用数量等形成论证意见。 

  根据前期数据分析结果,初步计划按照疾病分类、耗材种类分批次开展论证工作。 

  1.心脑血管介入治疗类耗材。主要涉及支架、导管、导丝、弹簧圈等耗材,重点论证诊疗过程中使用的数量、金额及使用必要性的问题。 

  2.腹腔镜下使用耗材。主要涉及钛钉、钛夹、吻合器、补片、穿刺器等耗材,重点论证耗材使用必要性及价格等问题。 

  3.骨科用耗材。主要涉及人工关节、钢板、钢钉、假体等耗材,重点论证耗材使用品规及价格等问题。 

  4.眼科耗材。主要涉及人工晶体、乳化刀等耗材,重点论证耗材使用价格等问题。 

  5.一次性刀具耗材。主要涉及离子刀等耗材,重点论证项目内涵及价格等问题。 

  6.易耗类耗材。主要涉及血氧探头等耗材,重点论证耗材使用必要及价格等问题。 

  7.检验类耗材。主要涉及特殊试剂盒等耗材,重点论证检查使用必要性及价格等问题。 

  (三)发布实施阶段(2018年2月-3月):将专家论证意见整理归纳后,向协调小组成员单位及相关医疗机构等部门及单位征求意见,并在修改完善的基础上,报厅党组审定后,制定《自治区基本医疗保险一次性医用耗材支付目录》并会同自治区财政厅、卫生计生委、食药监局、物价局联合下发执行。同时,对全区医疗保险计算机管理系统的相关数据进行升级和维护并组织培训,并印制《自治区基本医疗保险一次性医用耗材支付目录》。 

  五、组织保障 

  (一)加强领导,落实责任。由人社厅统筹协调,成立由自治区卫计委、物价局、社保局等职能部门组成的“医保两项目录”规范工作协调小组。协调小组下设办公室,办公室设在厅医保处,协调小组负责组织、协调我区“医保两项目录”规范调整工作,制定“医保两项目录”调整工作方案,组织召集专家咨询和评审,并将工作情况及时报厅党组会议审定。同时,设立监督小组,全程监督本次工作。  

  (二)精心组织,务求实效。基本医疗保险一次性医用耗材规范化标准制定工作要发挥各职能部门作用,充分调研,做好数据分析、专家抽调、意见征集等相关工作,标准下发后要及时做好标准的检查指导、监测分析工作,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的医用耗材使用新机制。  

  (三)健全制度,顺利推进。加强医用耗材使用标准化管理,提高合理使用水平,是一项长期的工作任务,需要不断完善管理制度和工作机制,标准制定过程中建立健全包括耗材管理责任制度、违规使用追究制度、奖励制度等,通过配套制度建设,建立科学合理、公平公正的激励和约束机制,保证基本医疗保险一次性医用耗材规范化标准制定工作顺利推行。 

  六、经费保障 

  完成此项工作需要进行大量的调研测算、统计分析、数据采集和筛分整理、专业咨询等工作,需要召开各类专业咨询会议、印刷目录等。同时,此项工作最终要通过医疗保险计算机的维护升级来体现并组织实施。所需经费拟按照去年预算安排统一据实结算。 

       

   自治区人力资源和社会保障厅 

               2017年12月26日 

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